Formulario de Evaluación - Heart City Health

Affordable Care Act/Medicaid/Medicare

Fecha*

Su nombre*

Nombre Apellidos

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Nombre Apellidos

Nombre

Nombre Apellidos

Número de teléfono celular*

Número de teléfono de casa*

¿A qué hora le podemos llamar?*

¿Ha aplicado recientemente para Medicaid o Medicare?*

¿Cuándo aplicó?

¿Tiene una cuenta Marketplace (healthcare.gov)?*

¿Número de personas que viven en su casa?*

¿Número de adultos que viven en su casa?*

¿Número de niños que viven en su casa?*

¿Personas con Medicaid en su casa?

¿Tiene empleo en este momento?*

Si no está empleado, ¿de donde provienen sus ingresos?

¿Cómo escuchó de Heart City Health Center?*

¿Para qué programa está aplicando?*

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